Ophthalmic Anatomy(안과 해부학)

검사를 하기 전에 눈의 해부학적 구조를 이해하는 것이 중요합니다.

 

 

눈의 단면

진(Zinn)의 구역(zonules)은 수정체를 매달아 놓고, 섬모체의 근육은 수정체에 초점을 맞춥니다. 섬모체는 또한 전방과 후방실을 채우고 동공을 통해 전방으로 들어가며 주로 슐렘관을 통해 배출되는 수액을 분비합니다. 홍채는 눈의 중앙 개구부인 동공의 크기를 조절하여 눈으로 들어오는 빛의 양을 조절합니다. 시각 이미지는 망막에 집중됩니다. 중심와(fovea centralis)는 시력이 가장 선명한 영역입니다. 결막은 안구를 덮고 위쪽 눈꺼풀과 아래쪽 눈꺼풀을 둘러쌉니다. 그것은 림버스에서 끝납니다. 각막은 결막 상피보다 더 민감하고 결막 상피와 다른 상피로 덮여 있습니다.

 

안과 환자의 평가

 

 

눈은 표준 검안경을 포함한 일상적인 장비로 검사할 수 있습니다. 철저한 검사에는 특수 장비와 안과 의사의 평가가 필요합니다.

역사

병력에는 현재 증상의 위치, 발병 속도 및 지속 기간, 이전 안구 증상의 병력, 통증, 분비물 또는 발적의 유무 및 특성, 시력의 변화가 포함됩니다. 시력 상실과 눈 통증 외에도 걱정스러운 증상으로는 번쩍이는 불빛, 부유물이 쏟아지는 현상(둘 다 망막 박리의 증상일 수 있음), 복시, 주변 시력 상실 등이 있습니다.

신체검사

시력

안과 평가의 첫 번째 단계는 시력을 기록하는 것입니다. 많은 환자들이 충분한 노력을 기울이지 않는다. 적절한 시간을 제공하고 환자를 달래면 더 정확한 결과를 얻을 수 있습니다. 시력은 환자의 안경을 착용하거나 착용하지 않고 측정합니다. 환자가 안경을 가지고 있지 않은 경우 핀홀 굴절기를 사용합니다. 상업용 핀홀 굴절기를 사용할 수 없는 경우 18게이지 바늘을 사용하여 판지 조각에 구멍을 뚫고 각 구멍의 직경을 약간 변경하여 침대 옆에서 굴절기를 만들 수 있습니다. 환자는 시력을 가장 잘 교정하는 구멍을 선택합니다. 시력이 핀홀 굴절로 수정되면 문제는 굴절 이상입니다. 핀홀 굴절은 시야 흐림의 가장 흔한 원인인 굴절 이상을 진단하는 빠르고 효율적인 방법입니다. 그러나 핀홀 굴절의 경우 일반적으로 20/30이 아닌 약 20/20으로 보정하는 것이 가장 좋습니다.

각 눈의 시력은 반대쪽 눈이 단단한 물체로 덮여 있을 때 검사합니다(검사 중에 분리될 수 있는 환자의 손가락이 아님). 환자는 20피트(6m) 떨어진 곳에서 시력 차트를 봅니다. 이 검사를 수행할 수 없는 경우 눈에서 약 36cm(14인치) 떨어진 차트를 사용하여 시력을 측정할 수 있습니다. 정상 시력과 비정상 시력은 Snellen 표기법으로 정량화됩니다. 20/40(6/12)의 Snellen 표기법은 40피트(12m)에서 정상 시력을 가진 사람이 읽을 수 있는 가장 작은 문자를 환자가 인식하기 전에 20피트(6m)로 가져와야 함을 나타냅니다. 시력은 환자가 글자가 흐릿하다고 느끼거나 추측해야 한다고 느끼더라도 환자가 글자의 절반을 읽을 수 있는 가장 작은 선으로 기록됩니다. 환자가 20피트(6m)에서 Snellen 차트의 맨 윗선을 읽을 수 없는 경우 10피트(3m)에서 시력을 테스트합니다. 가장 가까운 거리에서도 차트에서 아무 것도 읽을 수 없는 경우 검사자는 환자가 손가락을 정확하게 셀 수 있는지 확인하기 위해 다른 수의 손가락을 듭니다. 그렇지 않은 경우 검사자는 환자가 손의 움직임을 인식할 수 있는지 여부를 테스트합니다. 그렇지 않은 경우 빛이 인식되는지 확인하기 위해 눈을 비춥니다.

근거리 시력은 환자에게 14인치(36cm) 높이의 표준 근거리 카드 또는 신문 용지를 읽도록 요청하여 검사 합니다 . 교정 렌즈(돋보기)가 필요한 40세 > 환자는 근거리 시력 검사 중에 안경을 착용해야 합니다.

굴절 이상은 검사자가 망막에 초점을 맞추는 데 필요한 렌즈를 관찰하여 휴대용 검안경으로 대략적으로 추정할 수 있습니다. 이 절차는 검사자가 자신의 교정 렌즈를 사용해야 하며 굴절에 대한 포괄적인 평가를 대체할 수 없습니다. 더 일반적으로 굴절 이상은 표준 포롭터 또는 자동 굴절기(환자의 눈에 투사되고 반사되는 빛의 변화를 측정하는 장치)로 측정됩니다. 이 장치는 또한 난시를 측정합니다( 참조view 굴절 이상).

눈꺼풀과 결막 검사

눈꺼풀 가장자리 및 안구 주위 피부 조직은 초점광 및 확대 하에서 검사됩니다(예를 들어, 확대경, 세극등, 또는 검안경에 의해 제공됨). 누낭염이나 눈물샘염이 의심되는 경우에는 눈물주머니를 촉진하고 눈물낭과 눈물샘을 통해 내용물을 발현하려고 시도합니다. 눈꺼풀 이탈 후, 안검 결막과 구근 결막 및 결막에 이물질, 염증 징후(예: 여포 비대, 삼출액, 충혈, 부종) 또는 기타 이상이 있는지 검사할 수 있습니다.

각막 검사

각막 광 반사(조명을 받았을 때 각막에서 빛이 반사되는 현상)의 가장자리가 불분명하거나 흐릿하면 각막 찰과상 또는 각막염과 같이 각막 표면이 손상되지 않았거나 거칠어졌음을 시사합니다. 플루오레세인 염색은 찰과상과 궤양을 드러냅니다. 염색하기 전에, 환자가 통증을 느끼거나 각막 또는 결막을 만질 필요가 있는 경우(예를 들어, 이물질을 제거하거나 안압을 측정하기 위해) 검사를 용이하게 하기 위해 국소 마취제의 한 방울(예를 들어, 프로파라카인 0.5%, 테트라카인 0.5%)을 첨가할 수 있다. 멸균되고 개별 포장된 플루오레세인 스트립에 멸균 식염수 또는 국소 마취제 1방울을 적시고 환자의 눈이 위를 향하게 하여 아래 눈꺼풀 안쪽을 잠시 터치합니다. 환자는 눈을 여러 번 깜박여 염료를 눈물막에 펴 바른 다음 확대경과 코발트 블루 조명으로 눈을 검사합니다. 각막 또는 결막 상피가 없는 부위(마모 또는 궤양), 형광 녹색.

학생 시험

동공의 크기와 모양이 기록되고, 환자는 먼 곳을 보는 동안 각 눈에서 한 번에 하나씩 빛에 대한 동공 반응을 테스트합니다. 그런 다음 직접 및 합의된 동공 반응을 비교하기 위해 펜라이트로 스윙 손전등 테스트를 수행합니다. 3단계가 있습니다.

1. 한 동공은 1-3초 동안 펜라이트의 빛에 노출되어 최대로 수축됩니다.
2. 펜라이트는 1-3초 동안 다른 쪽 눈으로 빠르게 이동합니다.
3. 빛은 첫 번째 눈으로 다시 이동됩니다.

일반적으로 동공은 빛이 동공에 비춰질 때(직접 반응)와 다른 쪽 눈에 빛이 비춰질 때(합의 반응) 비슷하게 수축합니다. 그러나 구심성 사지의 기능 장애(시신경에서 시신경까지) 또는 광범위한 망막 질환으로 인해 한쪽 눈이 다른 쪽 눈보다 빛 인식이 떨어지는 경우 영향을 받는 눈의 합의 반응이 직접 반응보다 더 강합니다 . 따라서 스윙 라이트 테스트의 3 단계에서 빛이 영향을받은 눈에 다시 비추면 역설적으로 팽창하는 것처럼 보입니다. 이 소견은 상대적인 구심성 동공 결손(RAPD 또는 Marcus Gunn pupil)을 나타냅니다.

외안근(Extraocular muscles)

검사자는 환자가 움직이는 손가락, 펜라이트 또는 투과 조명으로 8방향(위, 위, 우, 아래, 아래, 왼쪽, 왼쪽, 위)을 보도록 안내하여 시선 편차, 움직임 제한, 반공액 시선 또는 뇌신경 마비, 안와 질환 또는 기타 움직임을 제한하는 이상과 일치하는 조합을 관찰합니다.

검안경 검사

검안경 검사(눈의 후방 검사)는 휴대용 검안경을 사용하거나 휴대용 렌즈를 세극등 생체 현미경과 함께 사용하여 직접 수행할 수 있습니다. 간접 검안경 검사는 휴대용 렌즈가 있는 머리 장착형 검안경을 사용하여 수행할 수 있습니다. 휴대용 검안경을 사용하여 검사자는 검안경을 3 디옵터로 조정한 다음 안저에 초점이 맞춰질 때까지 설정을 높이거나 낮춥니다. 휴대용 검안경으로는 망막을 볼 수 없지만 간접 검안경은 <>차원으로 볼 수 있어 망막 박리가 가장 흔하게 발생하는 주변 망막을 시각화하는 데 더 좋습니다.

안저의 시야는 동공을 확장함으로써 개선할 수 있습니다. 전방이 얕은 경우 산동증이 급성 폐쇄각 녹내장의 발작을 촉진할 수 있기 때문에 확장하기 전에 전방 깊이를 추정합니다. 깊이는 슬릿 램프로 추정 할 수 있으며 홍채의 평면과 평행하고 코를 가리키는 측두엽에 고정 된 펜 라이트로 덜 정확하게 추정 할 수 있습니다. 내측 홍채가 그늘에 있으면 챔버가 얕으므로 팽창을 피해야 합니다. 확장에 대한 다른 금기 사항으로는 두부 외상, 파열된 구체 의심, 협각 및 폐쇄각 녹내장이 있습니다.

동공은 트로피카미드 1%, 페닐에프린 1.2%, 또는 둘 다의 5방울을 사용하여 확장할 수 있습니다 (필요한 경우 5-10분 동안 반복). 더 긴 활동, 더 큰 확장된 동공, 또는 둘 다를 위해, 사이클로펜톨레이트 1%는 열대성 동물을 대체할 수 있습니다.

검안경은 수정체 또는 유리체 혼탁을 감지하고, 시신경 컵 대 디스크 비율을 평가하고, 망막 및 혈관 변화를 식별할 수 있습니다. 시신경컵은 중앙의 함몰부이고, 시신경판은 시신경두의 전체 영역입니다. cup-to-nerve 직경의 정상 비율은 0 대 0.4입니다. ≥ 0.5의 비율은 신경절 세포의 소실을 의미할 수 있으며 녹내장의 징후일 수 있습니다.

망막 변화는 다음과 같습니다.

• 작거나 큰 혈액 부위로 나타나는 출혈
• Drusen(건조 연령 관련 황반 변성을 의미할 수 있는 작은 망막하 황백색 반점 )

혈관 변화에는 다음이 포함됩니다.

• 동정맥맥 긁힘은 만성 고혈압의 징후 로, 망막 정맥이 두 혈관이 교차하는 동맥에 의해 압박됩니다
• 구리 배선, 동맥 경화증의 징후로 두꺼워진 동맥 벽이 광 반사의 두께를 증가시킵니다.
• 은 배선, 얇은 섬유성 동맥벽이 광 반사의 두께를 감소시키는 고혈압의 징후
• 정맥 맥박의 손실, 맥동이 있었던 것으로 알려진 환자에서 두개내 압력 증가의 징후

세극등 검사

슬릿 램프는 눈꺼풀, 결막, 각막, 전방, 홍채, 수정체 및 유리체 전방을 정밀하게 입체적으로 볼 수 있도록 광선의 높이와 너비에 초점을 맞춥니다. 휴대용 집광 렌즈를 사용하면 망막과 황반의 자세한 검사에도 사용할 수 있습니다. 다음과 같은 경우에 특히 유용합니다.

• 각막 이물질, 찰과상 및 기타 각막 질환 식별
• 전방의 깊이 측정
• 전방에서 세포(RBC 또는 WBC) 및 플레어(단백질의 증거) 검출
• 수정체 혼탁(백내장)의 위치와 정도 확인
• 황반변성, 당뇨병성 안질환, 망막상막, 황반부종, 망막파열과 같은 질환 식별(집광 렌즈 사용 시)

홍채각막각각을 정량화하는 안압계와 각선경 검사가 시행될 수 있으며, 특수 렌즈를 사용해야 합니다.

시야 테스트

시야는 시신경에서 후두엽에 이르는 신경 시각 경로의 어느 곳에서나 병변에 의해 손상될 수 있습니다(표 참조: 필드 결함의 유형 및 그림 참조: 상위 시각 경로). 녹내장은 주변 시력의 상실을 일으킵니다. 필드는 직접 대결 테스트 또는 보다 정확하고 상세한 테스트를 통해 전체적으로 평가할 수 있습니다.

직접 대면할 때 환자는 검사자의 눈이나 코를 고정된 시선으로 바라봅니다. 검사자는 환자의 시야 주변부에서 작은 표적(예: 성냥 또는 손가락)을 4개의 시각 사분면 각각으로 가져오고 환자에게 물체를 처음 볼 때 표시하도록 요청합니다. 작은 표적을 천천히 흔들면 환자가 표적을 분리하고 정의하는 데 도움이 됩니다. 직접 대면 시야 검사의 또 다른 방법은 각 사분면에 여러 개의 손가락을 대고 환자에게 몇 개를 보는지 묻는 것입니다. 두 방법 모두 각 눈을 별도로 테스트합니다. 표적 탐지에 이상이 있는 경우 보다 정밀한 기기로 자세한 테스트를 수행해야 합니다.

보다 상세한 방법에는 접선 스크린, Goldmann 둘레 또는 컴퓨터 자동 시야 측정(표준화된 컴퓨터 프로그램에 의해 제어되는 여러 위치에서 깜박이는 일련의 빛에 대한 환자의 반응을 기반으로 시야를 자세히 매핑하는 것)의 사용이 포함됩니다. Amsler 그리드는 중심 시력을 테스트하는 데 사용됩니다. 격자의 뒤틀림(변성) 또는 결손된 영역(중앙 스코토마)은 연령 관련 황반변성에서 발생하는 황반의 질환(예를 들어, 맥락막 신생혈관화)을 나타낼 수 있다.

 

 

필드 결함의 유형

 

         유형               묘사                                              원인

고도장 결함	시야의 상부 또는 하부 절반의 전부 또는 일부의 손실; 수평 중앙분리대를 가로지르지 않음	더 흔함: 허혈성 시신경병증(보통 비동맥성), 반분 망막 동맥 폐색, 망막 박리 덜 흔함: 녹내장, 시신경 또는 chiasmal 병변, 시신경 콜로종(optic nerve coloboma)
아치형 스코토마	망막 신경 섬유의 아치형 패턴을 따르는 작은 활 모양(아치형) 시야 결손; 수평 중앙분리대를 가로지르지 않음	시신경두의 특정 부분으로 공급되는 신경절 세포의 손상 더 흔함: 녹내장 덜 흔함: 허혈성 시신경병증(보통 비동맥성), 시신경 디스크 드루젠, 고도 근시
Binasal 필드 결함(일반적이지 않음)	양쪽 시야의 내측 절반의 전부 또는 일부의 손실; 수직 중앙분리대를 교차하지 않습니다.	더 흔함: 녹내장, 이측두엽 망막 질환(예: 색소성 망막염) 드물게: 종양 또는 동맥류가 양쪽 시신경을 압박하는 경우
양측 측두엽 반시(Bitemporal hemianopia)	양쪽 시야의 측면 절반의 전부 또는 일부의 손실; 수직 중앙분리대를 교차하지 않습니다.	더 흔한: Chiasmal 병변(예: 뇌하수체 선종, 수막종, 두개인두종, 동맥류, 신경교종) 덜 일반적: 기울어진 광학 디스크 희귀: Binasal retinal disease(예: 색소성 망막염 또는 급성 지역 잠혈 외망막병증[AZOOR])
사각지대 확대	시신경두의 정상 사각지대 확대	유두부종, 시신경 드루젠, 시신경 대장종, 시신경의 수초화 신경 섬유, 약물 및 약물, 초승달 모양의 근시 디스크, AZOOR, 다발성 증발 백점 증후군(MEWDS), 급성 특발성 사각지대 확대(AIBSE) 증후군
센트럴 스코토마	시야 중앙의 시각 기능 상실	황반 질환, 시신경 병증 (예 : 허혈성 또는 Leber 유전성 신경 병증, 시신경 신경염-다발성 경화증), 시신경 위축 (예 : 신경을 압박하는 종양 또는 독성 대사 장애로 인한) 드물게: 후두엽 피질 병변
주변 필드의 수축, 작은 잔류 중앙 필드만 남김	한쪽 또는 양쪽 눈에서 전체 시야의 바깥쪽 부분 손실	녹내장, 색소성 망막염 또는 기타 말초 망막 장애, 만성 유두부종, 범망막 광응고, 망막 중심 동맥 폐색 섬모망막 동맥 보존술, 황반 보존을 동반한 양측 후두엽 경색, 암 관련 망막병증, 자가면역 망막병증, 기능적 시력 상실 희귀: 약물(예: 하이드록시클로로퀸))
동음이의어 반미아노피아	양쪽 시야의 왼쪽 절반 또는 오른쪽 절반의 일부 또는 전부 손실; 수직 중앙분리대를 교차하지 않습니다.	시신경 chiasm 후방의 어느 곳에서나 병변 : 시신경 또는 외측 geniculate 신체 병변; 측두엽, 두정엽 또는 후두엽의 병변(더 흔하게는 뇌졸중 또는 종양, 드물게는 동맥류 또는 외상); 편두통*(일시적인 동음모성 반시증을 유발할 수 있음)
* 편두통은 다양한 일시적인 시야 결손을 유발할 수 있지만, 가장 일반적으로 일시적인 동음이의어 편두통을 유발합니다.
Bagheri N, Wajda BN: The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, ed. 7에서 발췌. 필라델피아, Lippincott Williams & Wilkins, 2016.

색각 검사

24개에서 <>개의 이시하라 컬러 플레이트는 컬러 도트 필드에 숨겨진 컬러 숫자나 기호가 일반적으로 색각을 테스트하는 데 사용됩니다. 색맹 환자 또는 후천적 색채 결핍이 있는 환자(예를 들어, 시신경 질환)는 숨겨진 숫자의 일부 또는 전부를 볼 수 없다. 대부분의 선천성 색맹은 적록색입니다. 대부분 후천성(예: 녹내장 또는 시신경 질환에 의해 발생)은 청황색입니다.

테스트

안압계

안압계는 각막을 움푹 들어가게 하는 데 필요한 힘의 양을 결정하여 안압을 측정합니다. 휴대용 펜형 안압계는 스크리닝에 사용됩니다. 이 검사는 국소 마취(예: 프로파라카인 0.5%)가 필요합니다. 또 다른 휴대용 안압계인 iCare 안압계는 소형 경량 프로브의 반동 시간을 측정하며 국소 마취 없이 사용할 수 있습니다. 어린이에게 유용하며 안과 의사가 아닌 사람이 응급실에서 널리 사용합니다. 비접촉 에어 퍼프 안압계를 사용한 사무실 기반 스크리닝도 사용할 수 있습니다. 각막과 직접 접촉하지 않기 때문에 훈련이 덜 필요합니다. Goldmann applanation 안압계는 가장 정확한 방법이지만 더 많은 교육이 필요하며 일반적으로 안과 의사만 사용합니다. 안압을 측정하는 것만으로는 녹내장을 진단하기에 충분하지 않으며, 시신경도 검사해야 합니다.

혈관 조영술

Fluorescein 혈관 조영술 당뇨병, 연령 관련 황반 변성, 망막 혈관 폐색 및 안구 염증과 같은 상태에서 관류, 혈관 누출 및 신생혈관 형성을 조사하는 데 사용됩니다. 또한 망막 레이저 시술을 위한 수술 전 평가에도 유용합니다. 플루오레세인 용액의 IV 주입 후 망막, 맥락막, 시신경 디스크 또는 홍채 혈관을 빠른 순서로 촬영합니다.

인도시아닌 그린 혈관 조영술 는 망막과 맥락막의 혈관 구조를 이미지화하는 데 사용되며 때로는 형광 혈관 조영술보다 맥락막 혈관 구조에 대한 더 자세한 정보를 제공할 수 있습니다 . 삼출성 또는 습성 연령 관련 황반 변성을 이미지화하는 데 사용됩니다.

광간섭 단층촬영(Optical coherence tomography)

광간섭단층촬영(OCT)은 망막(망막 색소 상피 포함), 맥락막, 유리체 후방 및 시신경과 같은 안구 후방 구조의 고해상도 이미지를 제공합니다. 망막 부종을 확인할 수 있습니다. OCT는 초음파와 유사한 방식으로 작동하지만 소리 대신 빛을 사용합니다. 조영제 사용이나 전리 방사선을 포함하지 않으며 비침습적입니다. OCT는 연령 관련 황반 변성, 당뇨병성 망막병증, 황반 구멍 및 망막 상피를 포함하여 황반 부종 또는 황반 위 또는 황반 아래의 섬유 증식을 유발하는 망막 질환을 이미징하는 데 유용합니다. 또한 녹내장 및 기타 시신경 이상의 진행을 모니터링하는 데에도 유용합니다.

전기 망막 검사(Electroretinography)

각 각막과 주변 피부에 전극을 배치하고 망막의 전기 활동을 기록합니다. 이 기술은 망막 변성 환자의 망막 기능을 평가합니다. 시력을 평가하지 않습니다.

초음파검사

B 모드 초음파는 직접 검사(예: 검안경)를 방해할 수 있는 각막과 수정체의 혼탁이 있는 경우에도 2차원 구조 정보를 제공합니다. 안과 응용 프로그램의 예로는 망막 종양, 박리 및 유리체 출혈의 평가, 이물질의 위치, 후방 공막염의 특징적인 후방 공막 부종의 감지, 전이성 암종 및 망막하 출혈과 맥락막 흑색종의 구별이 있습니다.

A-모드 초음파는 눈의 축 길이를 결정하는 데 사용되는 1차원 초음파로, 백내장 수술의 일부로 이식하기 위한 인공 수정체의 도수를 계산하는 데 필요한 측정 입니다.

초음파 후두부 측정은 초음파를 사용하여 굴절 수술 (예 : 레이저 현장 각막 각막염 [LASIK]) 전과 각막 이영양증 환자에서 각막의 두께를 측정하는 것입니다.

CT 및 MRI

이러한 영상 기법은 특히 안구 내 이물질이 의심되는 경우 안구 외상을 평가하고 안와 종양, 시신경 신경염 및 시신경 종양의 평가에 가장 자주 사용됩니다. MRI는 금속 안구 내 이물질이 의심되는 경우 수행해서는 안 됩니다.