Dislocations 개요

탈구는 관절을 형성하는 2개의 뼈가 완전히 분리되는 것입니다. 아탈구는 부분 분리입니다. 종종 탈구된 관절은 임상의에 의해 축소(재정렬)될 때까지 탈구된 상태로 유지되지만 때로는 자발적으로 감소합니다.

탈구 외에도 근골격계 손상에는 다음이 포함됩니다.

• 골절
• 인대 염좌, 근육 긴장 및 힘줄 부상

근골격계 손상은 흔하며 메커니즘, 중증도 및 치료법이 매우 다양합니다. 사지, 척추 및 골반이 모두 영향을 받을 수 있습니다.

근골격계 손상은 단독으로 발생하거나 다계통 외상의 일부로 발생할 수 있습니다(외상 환자에 대한 접근 방식 참조). 대부분의 근골격계 부상은 둔기에 의한 외상으로 인해 발생하지만 관통 외상은 근골격계 구조를 손상시킬 수도 있습니다.

척추 외상은 탈구 또는 아탈구를 유발할 수 있으며, 비외상성 척추 아탈구도 발생할 수 있습니다. 하악 탈구는 자발적으로 발생할 수 있습니다.

탈구는 개방형(피부 상처를 통해 환경과 소통함) 또는 폐쇄형일 수 있습니다.

탈구의 위치와 정도에 따라 예후와 치료법이 크게 달라집니다.

합병증

탈구의 심각한 합병증은 드물지만 생명이나 사지의 생존 능력을 위협하거나 영구적인 사지 기능 장애를 유발할 수 있습니다. 개방성 탈구(감염에 취약함)와 혈관, 조직 관류 및/또는 신경을 방해하는 탈구의 경우 합병증의 위험이 높습니다. 탈구는 특히 빠르게 감소하지 않는 경우 골절보다 혈관 및 신경 손상의 위험이 더 높은 경향이 있습니다. 혈관이나 신경을 침범하지 않는 폐쇄성 탈구, 특히 빠르게 감소하는 폐쇄성 탈구는 심각한 합병증을 초래할 가능성이 가장 적습니다.

탈구의 급성 합병증(관련 부상)은 다음과 같습니다.

• 골절: 골절은 탈구(예: 어깨 탈구 및 더 큰 결절의 골절)를 동반할 수 있습니다.
• 출혈: 출혈은 모든 심각한 연조직 손상을 동반합니다.
• 혈관 손상: 일부 폐쇄 탈구, 특히 무릎 또는 고관절 탈구는 혈관 공급을 충분히 방해하여 원위 사지 허혈을 유발할 수 있습니다. 이러한 혈관 파괴는 부상 후 몇 시간 동안 임상적으로 잠복적일 수 있습니다.
• 신경 손상: 탈구된 관절에 의해 스트레칭될 때 신경이 손상될 수 있습니다. 탈구의 원인에 따라 신경이 멍이 들거나 으스러지거나 찢어질 수 있습니다. 신경에 멍이 들면(신경전도라고 함) 신경 전도가 차단되지만 신경이 찢어지지는 않습니다. Neurapraxia는 일시적인 운동 및/또는 감각 장애를 일으킵니다. 신경 기능은 약 6-8주 내에 완전히 회복됩니다. 신경이 으스러지면(축삭돌기라고 함) 축삭돌기는 손상되지만 미엘린 수초는 손상되지 않습니다. 이 부상은 신경전도증보다 더 심각합니다. 손상 정도에 따라 신경은 몇 주에서 몇 년에 걸쳐 재생될 수 있습니다. 일반적으로 신경은 개방성 탈구에서만 찢어집니다(신경통위라고 함). 찢어진 신경은 저절로 치유되지 않으며 수술로 치료해야 할 수도 있습니다.
• 감염: 모든 부상이 감염될 수 있지만, 절개 또는 수술 치료를 받은 부상이 가장 위험합니다. 급성 감염은 완치하기 어려운 뼈 감염인 골수염으로 이어질 수 있습니다.

탈구의 장기적인 합병증은 다음과 같습니다.

• 불안정성: 다양한 탈구는 관절 불안정으로 이어질 수 있습니다. 불안정성은 장애를 일으킬 수 있으며 골관절염의 위험을 증가시킬 수 있습니다.
• 뻣뻣함 및 운동 범위 손상: 관절에 장기간 고정이 필요한 경우 뻣뻣함이 더 가능성이 높습니다. 특히 무릎, 팔꿈치, 어깨는 외상 후 뻣뻣함이 생기기 쉬우며, 특히 고령 환자에서 두드러집니다.
• 골괴사: 골괴사는 주로 혈관 공급이 손상될 때 발생합니다. 본래의(의족이 아닌) 고관절의 탈구는 골괴사증이 발생하기 쉽습니다. 고관절 탈구 후 골괴사의 발생률은 초기 부상의 심각성과 관련이 있으며 탈구가 즉시 감소하지 않으면 더 높습니다.
• 골관절염: 관절의 체중 지지 표면을 방해하거나 관절 정렬 불량 및 불안정을 초래하는 탈구는 관절 연골 퇴행 및 골관절염을 유발합니다.

전위 평가

• 심각한 부상에 대한 평가
• 병력 및 신체 검사
• 엑스레이
• 때때로 MRI 또는 CT

때때로 탈구는 임상적으로 명백하지만, 다른 경우(예: 청소년의 어깨 기형)에서는 탈구를 골절 및 기타 부상과 구별해야 합니다.

응급실에서 부상 기전이 잠재적으로 심각하거나 다발성 부상(예: 고속 자동차 충돌 또는 높은 곳에서 떨어지는 경우)을 암시하는 경우 환자는 먼저 머리부터 발끝까지 모든 장기 시스템에 심각한 손상이 있는지 평가하고 필요한 경우 소생합니다(외상 환자에 대한 접근 방식 참조). 환자, 특히 고관절 탈구가 의심되는 환자는 잠혈 출혈로 인한 출혈성 쇼크에 대해 평가 합니다. 팔다리가 다치면 즉시 열린 상처 및 신경 혈관 손상의 증상 또는 징후 (무감각, 마비, 관류 불량) 및 구획 증후군 (예 : 부상에 비례하지 않는 통증, 창백함, 감각 이상, 냉기, 맥박이 없음) 에 대해 평가됩니다.

환자는 골절 및 기타 근골격계 부상 및 탈구가 있는지 확인해야 합니다. 때때로 이 평가의 일부는 골절이 제외될 때까지 연기됩니다.

탈구된 관절 위와 아래의 관절도 검사해야 합니다.

일부 탈구는 임상적으로 진단할 수 있지만 일반적으로 엑스레이를 계속 찍습니다.

역사

메커니즘(예를 들어, 힘의 방향 및 크기)은 부상의 유형을 제안할 수 있다. 그러나 많은 환자들이 정확한 메커니즘을 기억하지 못하거나 설명할 수 없습니다.

환자가 의학적으로 평가하기 전에 해결된 기형을 보고하는 경우, 기형은 자발적으로 감소된 진정한 기형으로 간주되어야 합니다.

신체검사

시험에는 다음이 포함됩니다.

• 혈관 및 신경학적 평가
• 열린 상처, 기형, 부기, 반상출혈, 움직임 감소 또는 비정상 검사
• 압통, 틈새, 뼈 또는 힘줄의 심각한 결함에 대한 촉진
• 부상 부위 위와 아래의 관절 검사
• 때때로 아탈구의 경우 영향을 받는 관절의 불안정성에 대한 스트레스 테스트

근육 경련과 통증으로 인해 신체 검사(특히 스트레스 검사)가 제한되는 경우, 환자에게 전신 진통제 또는 국소 마취제를 투여한 후 검사가 더 쉬워지는 경우가 있습니다. 또는 근육 경련이 가라앉을 때까지, 보통 며칠 동안 부상 부위를 움직이지 못하게 한 다음, 환자를 다시 진찰할 수 있다.

특정 소견은 탈구 또는 다른 근골격계 부상을 나타낼 수 있습니다.

상처가 탈구 근처에 있는 경우, 탈구는 열린 것으로 간주됩니다.

기형은 탈구 또는 아탈구(관절에서 뼈가 부분적으로 분리되는 것)를 나타낼 수 있지만 골절을 나타낼 수도 있습니다.

부종은 일반적으로 심각한 근골격계 손상을 나타내지만 발병하는 데 몇 시간이 걸릴 수 있습니다.

압통은 거의 모든 근골격계 손상에 동반되며, 많은 환자에게 부상 부위 주변의 어느 부위가 만져도 불편함을 느낍니다.

심한 관절 불안정은 탈구 또는 심각한 인대 파괴를 암시합니다.

부상당한 관절의 안정성을 평가하기 위해 스트레스 테스트를 수행할 수 있지만, 골절이 의심되는 경우 X-ray에서 골절이 제외될 때까지 스트레스 테스트를 연기합니다. 침상 스트레스 테스트는 일반적으로 정상적인 운동 범위(스트레스)에 수직인 방향으로 관절을 수동적으로 여는 것을 포함합니다. 극심한 통증을 유발하는 부상 중 근육 경련은 관절 불안정을 가릴 수 있기 때문에 주변 근육을 최대한 이완시키고 부드럽게 검사를 시작한 다음 매번 약간 더 많은 힘으로 반복합니다. 결과는 그 반대의 정상적인 측면과 비교되지만 주관적인 특성으로 인해 제한 될 수 있습니다. 모든 PIP(Proximal Interphalangeal) 관절 탈구의 경우 탈구가 감소된 후 스트레스 테스트가 수행됩니다.

진통제나 마취 주사를 사용했음에도 불구하고 근육 경련이 심한 경우, 경련이 가라앉은 후 며칠 후에 다시 검사를 받아야 합니다.

검사 중 특정 부위에 주의를 기울이면 자주 놓치는 부상을 감지하는 데 도움이 될 수 있습니다(일반적으로 놓치는 일부 탈구 및 상지 근골격계 부상에 대한 검사 표 참조).

 

일반적으로 놓치는 일부 탈구 및 상지 근골격계 부상에 대한 검사

증상           특성 이력                                 물리적 소견                                                                            부상

어깨 통증	발작 감전	팔꿈치가 구부러진 상태에서 수동 외부 회전 제한	후방 어깨(상완골 탈구), 양측일 수 있음
	환자의 어깨 탈구, 외상 또는 과사용 병력 > 40	약간의 하향 압력이 가해질 때 90°의 외전에서 위치를 유지할 수 없음(드롭 암 테스트)	급성 완전 회전근개 파열
	다양한 메커니즘(예: 축구에서의 부상, 관절에 대한 직접적인 타격)	흉쇄골 관절에 대한 압통	흉쇄골 관절 손상
	대부분의 경우 어깨 지점에서 떨어집니다	견봉 쇄골 부위의 압통	견봉쇄골 긴장 또는 파괴(어깨 분리)
손목 통증 또는 부기	뻗은 손에 넘어짐	해부학적 스너프박스에 대한 압통(반경 바로 원위부에 위치, extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis 및 abductor pollicis longus 힘줄 사이)	주상골 골절
	다양한 메커니즘	월상 포사(3번째 중수골 기저부의 손목)에 대한 압통 및 3번째 중수골의 축 압박으로 인한 통증	월상 골절 월상 또는 주월상 전위
다른 일반적으로 놓치는 부상에 대해서는 표를 참조하십시오. 일반적으로 놓치는 일부 골절에 대한 검사 및 일반적으로 놓치는 연조직 손상에 대한 검사를 참조하십시오.

 

 

환자가 통증이라고 말하는 관절의 신체 검사가 정상인 경우, 그 원인은 통증이라고 할 수 있습니다. 예를 들어, 대퇴골 골단골이 미끄러진 환자(또는 드물게 고관절 골절)가 있는 환자는 무릎에 통증을 느낄 수 있습니다.

이미징

모든 사지 부상에 영상이 필요한 것은 아닙니다. 영상 촬영이 필요한 경우 일반적으로 X-ray를 먼저 촬영합니다.

일반 X-ray는 주로 뼈를 보여주기 때문에 탈구를 진단하는 데 유용합니다. 그들은 다른 평면에서 찍은 최소 2개의 견해(일반적으로 전후 및 측면 견해)를 포함해야 합니다.

추가적인 뷰(예를 들어, 비스듬한)는 다음과 같은 경우에 수행될 수 있다

• 평가 결과 골절이 발견되었고 2개의 예측은 음성입니다.
• 이는 특정 관절에 대해 일상적입니다(예: 발목을 평가하기 위한 장붓 구멍 보기, 발을 평가하기 위한 비스듬한 보기).
• 특정 이상이 의심되는 경우(예: 후방 탈구가 의심될 때 어깨의 Y 보기).

숫자의 측면 보기의 경우 관심 있는 숫자를 다른 숫자와 분리해야 합니다.

탈구를 동반할 수 있는 미묘한 골절을 확인하기 위해 MRI 또는 CT를 시행할 수 있습니다.

관련 부상을 확인하기 위해 다른 테스트가 수행됩니다.

• 동맥 조영술 또는 CT 혈관 조영술로 의심되는 동맥 손상(예: 무릎 탈구 환자의 오금 동맥 손상 가능성)을 확인합니다.
• 의심되는 신경 손상을 확인하기 위한 근전도 및/또는 신경 전도 연구(일반적으로 외래 환자 절차로 수행되며 급성 환경에서 수행되지 않음)

탈구의 치료

• 관련 부상의 치료
• 지시에 따른 감소, 부목 및 진통
• 표시된 대로 RICE(휴식, 얼음, 압박 및 고도) 또는 PRICE(보호 포함)
• 보통 부가 자세
• 때때로 수술

대부분의 관절 탈구는 수술 없이 줄일 수 있습니다(정상적인 해부학적 위치로 복귀). 때때로 폐쇄 조작 기술을 사용하여 탈구를 줄일 수 없으며 개방 수술이 필요합니다. 일단 관절이 축소되면 추가 수술이 필요하지 않은 경우가 많지만, 관련 골절, 관절의 파편 또는 잔류 불안정성을 관리하기 위해 수술이 필요한 경우가 있습니다.

초기 치료

심각한 관련 문제(있는 경우)가 먼저 처리됩니다.

동맥 손상은 측부 순환이 좋은 작은 동맥에만 영향을 미치지 않는 한 외과적으로 치료됩니다. 구획 증후군을 치료합니다.

절단된 신경은 수술로 복구됩니다. 신경실조증 및 축삭반증의 경우 초기 치료는 일반적으로 관찰, 지원 조치, 때로는 물리 치료입니다.

개방성 탈구가 의심되는 경우 멸균 상처 드레싱, 파상풍 예방, 광범위 항생제(예: 2세대 세팔로스포린과 아미노글리코사이드), 관개 및 괴사조직 제거(따라서 감염 예방)를 위한 수술이 필요합니다.

대부분의 중등도 및 중증 탈구, 특히 심하게 불안정한 탈구는 통증을 줄이고 불안정한 부상으로 인한 연조직의 추가 손상을 방지하기 위해 부목(비강성 또는 비원형 장치로 고정)으로 즉시 고정합니다.

통증은 일반적으로 오피오이드 및/또는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)로 가능한 한 빨리 치료합니다.

초기 치료 후, 탈구가 감소하고, 움직이지 않으며, 지시된 대로 증상에 따라 치료됩니다.

탈구는 다음과 같은 경우 외과적 치료가 필요할 수 있습니다.

• 조인트를 지지하는 구조물이 손상되었습니다.
• 관절은 축소 후에도 불안정한 상태로 유지됩니다.

감소

탈구가 줄어듭니다.

폐쇄 축소(피부 절개 없이 조작에 의해)는 가능한 경우 수행됩니다. 진정제가 필요할 수 있습니다. 폐쇄 축소가 불가능한 경우 개방 축소(피부 절개 포함)가 수행됩니다. 마취가 필요합니다.

탈구는 전형적으로 축소를 유지하기 위해 깁스, 부목, 슬링, 또는 다른 장치(예: 무릎용 외부 고정장치)를 필요로 합니다.

값

관절 탈구가 있는 환자는 PRICE(보호, 휴식, 얼음, 압박, 거상)의 이점을 얻을 수 있지만 이 관행은 강력한 증거에 의해 뒷받침되지 않습니다.

보호는 추가 부상을 방지하는 데 도움이 됩니다. 여기에는 다친 부분의 사용을 제한하거나, 부목이나 깁스를 하거나, 목발을 사용하는 것이 포함될 수 있습니다.

휴식을 취하면 추가 부상을 예방하고 치유를 앞당길 수 있습니다.

얼음찜질과 압박은 부기와 통증을 최소화할 수 있습니다. 얼음은 비닐 봉지나 수건에 넣어 처음 24-48시간 동안 간헐적으로(15-20분 동안, 가능한 한 자주) 바릅니다. 부상은 부목, 탄성 붕대 또는 심한 부종을 유발할 가능성이 있는 특정 부상의 경우 Jones 압박 드레싱으로 압박할 수 있습니다. 존스 드레싱은 4겹으로 되어 있습니다. 레이어 1 (가장 안쪽)과 3 층은 면 안솜, 2 층과 4 층은 탄력 붕대입니다.

처음 2일 동안 중단 없는 하강 경로를 제공하는 위치에서 손상된 팔다리를 심장 위로 들어 올리는 것; 이러한 위치는 중력이 부종액을 배출하고 부종을 최소화하는 데 도움이 되도록 합니다.

48시간 후, 15 내지 20분 동안 주기적으로 온기(예를 들어, 발열 패드)를 가하면 통증이 완화되고 치유가 빨라질 수 있다.

이동 불가

고정은 통증을 줄이고 추가 부상을 방지하여 치유를 촉진합니다. 부상 부위의 근위부와 원위부에 있는 관절은 고정되어야 합니다.

깁스는 일반적으로 몇 주 동안 움직이지 못해야 하는 골절이나 기타 부상에 사용됩니다. 드물게, 깁스를 한 상태의 부종은 구획 증후군에 기여할 만큼 심각합니다. 임상의가 깁스 상태에서 심한 부종이 의심되는 경우, 깁스(및 모든 패딩)를 내측 및 측면(이매패류)으로 끝에서 끝까지 절단합니다(이매패류).

깁스를 한 환자에게는 다음을 포함한 서면 지침이 제공되어야 합니다.

• 캐스트를 건조하게 유지하십시오.
• 캐스트 내부에 물건을 넣지 마십시오.
• 매일 깁스의 가장자리와 깁스 주변의 피부를 검사하고 빨갛거나 아픈 부위를 보고하십시오.
• 부드러운 접착 테이프, 천 또는 기타 부드러운 재료로 거친 가장자리를 패딩하여 캐스트의 가장자리가 피부를 다치게 하지 않도록 합니다.
• 쉴 때는 가장자리가 피부를 끼거나 파고들지 않도록 작은 베개나 패드를 사용하여 깁스를 조심스럽게 배치하십시오.
• 부기를 조절하기 위해 가능할 때마다 깁스를 들어 올리십시오.
• 통증이 지속되거나 깁스가 과도하게 빡빡하다고 느껴지면 즉시 의사의 진료를 받으십시오.
• 깁스 내부에서 냄새가 나거나 감염을 나타낼 수 있는 열이 발생하면 즉시 의사의 진료를 받으십시오.
• 통증이 점진적으로 악화되거나 새로운 무감각 또는 쇠약감(구획 증후군을 나타낼 수 있음)이 나타나면 즉시 치료를 받으십시오.

좋은 위생이 중요합니다.

 

 

 

 

 

부목(그림 참조: 급성 치료로서의 관절 고정화: 일반적으로 사용되는 일부 기술)은 일부 안정적인 탈구를 고정하는 데 사용할 수 있습니다. 부목은 비원주형입니다. 따라서 환자가 얼음을 바르고 어느 정도 움직일 수 있습니다. 또한 약간의 부종을 허용하므로 구획 증후군에 기여하지 않습니다. 궁극적으로 깁스가 필요한 일부 탈구는 대부분의 부종이 해결될 때까지 처음에는 부목으로 고정합니다.

슬링은 어느 정도의 지지력을 제공하고 이동성을 제한하며, 완전한 고정화에 의해 악영향을 받는 탈구에 유용할 수 있습니다(예: 완전히 고정된 경우 접착성 관절낭염[오십견]으로 빠르게 이어질 수 있는 어깨 탈구의 경우).

특히 밤에 팔이 바깥쪽으로 흔들리는 것을 방지하기 위해 스와드(천 조각 또는 끈)를 슬링과 함께 사용할 수 있습니다. 스와드는 등과 부상 부위를 감쌉니다.

관절이 장기간 고정되면(젊은 성인의 경우 3-4주 >) 뻣뻣함, 구축 및 근육 위축을 유발할 수 있습니다. 이러한 합병증은 빠르게 진행될 수 있으며 특히 고령 환자에서 영구적일 수 있습니다. 처음 몇 일 또는 몇 주 내에 활동적인 움직임을 재개하면 구축과 근육 위축을 최소화하여 기능 회복을 가속화할 수 있습니다. 물리 치료사는 환자에게 가능한 한 많은 기능을 유지하기 위해 고정 중에 할 수 있는 일(예: 어깨가 움직이지 않는 경우 팔꿈치, 손목 및 손 가동 범위 운동)에 대해 조언할 수 있습니다. 고정 후 물리 치료사는 환자에게 운동 범위와 근력을 개선하고 손상된 관절을 강화 및 안정화하는 운동을 제공하여 재발 및 장기 장애를 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.

노인의학 필수 사항

고령 환자는 다음과 같은 이유로 탈구(및 기타 근골격계 손상)에 취약합니다.

• 자주 넘어지는 경향(예: 노화와 관련된 고유수용감각의 상실, 고유수용감각 또는 자세 반사에 대한 약물의 부작용 또는 기립성 저혈압으로 인해)
• 낙상 중 보호 반사 기능 장애

고령 환자의 근골격계 손상의 경우 치료의 목표는 일상 생활 활동으로 빠르게 복귀하는 것입니다.

부동축(예를 들어, 관절 고정)은 고령 환자에서 부작용을 일으킬 가능성이 더 높다. 조기 거동과 물리 치료는 기능 회복에 필수적입니다.

공존하는 장애(예: 관절염)는 회복을 방해할 수 있습니다.

요점

• 동맥 공급을 방해하는 탈구와 구획 증후군은 사지의 생존 능력을 위협하고 궁극적으로 생명을 위협할 수 있습니다.
• 골절 및 인대, 힘줄, 근육 부상 및 탈구를 확인합니다(때때로 이 평가의 일부는 골절이 제외될 때까지 연기됨).
• 부상 부위의 위와 아래의 관절을 검사하십시오.
• 특히 환자가 고통스럽다고 인식하는 관절의 신체적 소견이 정상인 경우(예: 흉쇄골 손상 환자의 어깨 통증) 참조 통증을 고려하십시오.
• 엑스레이를 찍어 관련 골절 및 탈구를 진단합니다.
• 심각한 관련 부상, 부목, 불안정한 탈구를 즉시 치료하고 가능한 한 빨리 통증을 치료하고 탈구를 줄입니다.
• 모든 탈구가 감소하는 즉시 깁스, 부목, 슬링 또는 기타 장치를 사용하여 고정하십시오.
• 환자에게 깁스 치료에 대한 명시적인 서면 지침을 제공합니다.
• 조기 거동이 가능한 치료법을 선택하고, 환자, 특히 나이가 많은 환자가 운동 범위와 근력을 개선하고 향후 탈구를 예방하기 위해 권장되는 운동을 하도록 권장합니다.