외부 회전을 사용하여 전방 어깨 탈구를 줄이는 방법(Hennepin Technique)

Hennepin 기술은 외부 회전과 필요한 경우 견인 및 외전(Milch 방법 변형)을 사용합니다. 이 기술은 한 명의 작업자만 필요하며 때로는 진통제 없이 부드럽게 수행할 수 있습니다.

헤네핀 기법의 적응증

• 어깨의 전방 탈구

진단이 내려진 후 곧(예: 30분 이내) 감소를 시도해야 합니다.

관련 신경혈관 결손 또는 피부 텐트(변위된 뼈 골절 또는 드물게 피부 침투 또는 파괴 가능성이 있는 골절 탈구로 인한)가 있는 경우 즉시 축소를 시도해야 합니다. 정형외과 의사를 이용할 수 없는 경우 최소한의 힘을 사용하여 폐쇄 축소를 시도할 수 있습니다. 축소에 실패하면 수술실에서 전신 마취 하에 수행해야 할 수도 있습니다.

개방성 탈구는 수술이 필요하지만, 정형외과 의사가 없고 신경혈관 결손이 있는 경우 폐쇄형 축소 기법과 고정을 임시 치료로 수행해야 합니다.

Hennepin 기법에 대한 금기 사항

단순 폐쇄 감소에 대한 금기 사항:

• > 1cm 변위를 동반한 대결절 골절
• 유의한 Hill-Sachs 기형(≥ 글레노이드 림에 대한 충격으로 인한 20% 상완골 머리 기형)
• 외과적 경부 골절(대결절 및 소결절 아래)
• 뼈 조각이 20% 이상이고 상완골 불안정성을 동반하는 Bankart 골절(전하골 골절)
• 2개 이상의 부분의 근위 상완골 골절

이러한 심각한 관련 골절은 시술 자체가 변위와 부상의 심각성을 증가시킬 위험이 있기 때문에 정형외과적 평가 및 관리가 필요합니다.

축소 전에 정형외과 의사와 상담해야 하는 다른 이유는 다음과 같습니다

• 관절이 노출되어 있습니다(즉, 개방 전위).
• 환자는 physeal(성장판) 골절이 자주 나타나는 어린이입니다. 그러나 신경혈관 결손이 있는 경우 정형외과 의사가 없는 경우 즉시 축소를 수행해야 합니다.
• 탈구는 7일에서 10일 이상 된 경우로, 특히 고령 환자에서 축소 기간 동안 겨드랑이 동맥이 손상될 위험이 증가하기 때문입니다.

Hennepin 기술에 대한 금기 사항:

• 환자의 팔이 외전으로 고정되어 있는 경우, FARES 기법, Stimson 기법 또는 견갑골 조작이 선호됩니다.

헤네핀 기법의 합병증

헤네핀 기법에서는 합병증이 드물게 발생합니다.

헤네핀 기법을 위한 장비

• 관절 내 마취제*: 20% 리도카인 1mL, 20mL 주사기, 2인치 20게이지 바늘, 소독액(예: 클로르헥시딘, 포비돈 요오드), 거즈 패드
• 어깨 이모빌라이저 또는 슬링 및 swabed

* 환자는 진통제를 제공합니다. 그러나 환자가 원할 경우 진통제 없이 1회 축소 시도를 할 수 있습니다.

Hennepin 기법에 대한 추가 고려 사항

• 축소 시도는 환자가 침착하고 근육을 이완할 수 있고 절차에 저항하지 않을 수 있는 경우 성공할 가능성이 더 높습니다. 진통제와 진정제는 환자의 긴장을 푸는 데 도움이 되며, 즐거운 대화와 같은 외부의 방해 요소도 도움이 될 수 있습니다.
• 절차적 진정 및 진통제(PSA)는 상당한 통증, 불안 및 근육 경련이 절차를 방해하는 경우 종종 필요합니다.
• 국소 마취(예를 들어, 초음파-유도 간척신경 차단술)를 사용할 수 있으나, 환원 후 신경학적 검사를 제한하는 단점이 있다.

Hennepin 기법에 대한 관련 해부학

• 대부분의 전방 탈구에서, 상완골두(humeral head)는 글레노이드 포사(glenoid fossa)의 전방 입술(anterior lip)의 바깥쪽과 안쪽에 갇혀 있습니다. 축소 기술은 상완골두를 입술에서 멀어지게 한 다음 상완골두를 포사로 되돌려 놓아야 합니다.
• 겨드랑이 신경의 결손은 전방 어깨 탈구를 동반하는 가장 빈번한 신경 결손입니다. 이러한 증상은 수개월 내에 해결되는 경우가 많으며, 때로는 어깨 축소 수술 직후에 해결되기도 합니다.
• 겨드랑이 동맥 손상은 어깨 전방 탈구와 함께 드물며 동시 상완신경총 손상 가능성을 시사합니다(상완신경총이 동맥을 둘러싸고 있기 때문에).

어깨의 신경, 동맥, 인대

3D 모델

 

헤네핀 기법의 포지셔닝

• 환자를 누운 자세(일반적으로) 또는 앉힌 자세로 앉힙니다.
• 영향을 받는 팔을 상완골이 내전된 상태로 놓고 팔꿈치를 90° 구부리고(이두근의 긴 머리를 이완하고 상완골의 움직임을 용이하게 하기 위해) 손목을 중립 위치에 놓습니다.

Hennepin 기법에 대한 단계별 설명

신경혈관 검사

영향을 받은 팔에 대한 시술 전 신경혈관 검사를 수행하고 각 축소 시도 후에 검사를 반복합니다. 일반적으로 운동 기능을 검사하는 것이 감각을 검사하는 것보다 더 신뢰할 수 있는데, 그 이유 중 하나는 피부 신경 영역이 겹칠 수 있기 때문입니다. 다음 사항을 평가합니다.

• 원위 맥박, 모세관 보충, 차가운 말단(겨드랑이 동맥)
• 상완 측면(겨드랑이 신경), 내측 및 하부 돌출부(정중 및 척골 신경), 제1 웹 공간(요골 신경)의 등쪽의 가벼운 촉각 감각
• 저항에 대한 어깨 외전, 수축을 위해 삼각근 (겨드랑이 신경)을 느끼면서 : 그러나이 검사가 환자의 통증을 악화시키는 경우에는 어깨가 축소 된 후까지 생략합니다.
• 엄지-검지 손가락 부착("OK" 제스처) 및 저항에 대한 손가락 굴곡(정중 신경)
• 저항력에 대한 손가락 외전 (척골 신경)
• 저항에 대한 손목 및 손가락 확장(요골 신경)

관절 내 진통

협조적인 환자가 진통제 없이 축소를 시도하기로 선택한 경우, 그러한 시도는 한 번만 이루어져야 합니다. 관절 내 진통제를 제공하려면:

• 바늘 삽입 부위는 견봉 돌기의 측면 가장자리보다 약 2cm 열등합니다(상완골두의 부재로 인해 생성된 함몰부로).
• 소독액으로 해당 부위를 면봉으로 닦고 소독액을 최소 1분 동안 건조시킵니다.
• 선택 사항: 국소 마취제(≤ 1mL)의 피부 팽진을 해당 부위에 놓습니다.
• 관절 내 바늘을 피부에 수직으로 삽입하고 주사기 플런저에 배압을 가하여 바늘을 내측으로 약간 아래쪽으로 2cm 정도 전진시킵니다.
• 관절에서 혈액이 흡인되면 바늘 허브를 움직이지 않게 유지하고 빈 주사기로 전환하여 모든 혈액을 흡인하고 마취 주사기를 다시 부착합니다.
• 10 내지 20 mL의 마취액(예를 들어, 1% 리도카인)을 주입한다.
• 계속하기 전에 진통이 발생할 때까지 기다립니다(최대 15-20분).

어깨 전방 탈구를 줄이기 위한 헤네핀 기법

의사는 팔꿈치를 90°로 유지한 상태에서 탈구된 팔을 내전시킵니다. 그런 다음 근육 경련이 해결될 시간을 허용하기 위해 팔을 외부에서 천천히 회전시킵니다(예를 들어, 5 내지 10분 이상). 감소는 일반적으로 외부 회전의 70-110°에서 발생합니다.

숄더 줄이기 — Hennepin 방법

• 한 손을 사용하여 환자의 옆구리에 내전된 상완을 잡습니다.
• 다른 손을 사용하여 팔꿈치를 90° 구부리고 팔뚝을 중립으로 유지하면서(즉, 엄지손가락이 두부를 가리키도록 하면서 환자의 손목을 부드럽게 잡습니다).
• 기동을 통해 팔을 안내할 때 팔을 이완시키도록 환자에게 지시하십시오.
• 천천히 부드럽게 손목의 볼라 표면에 최소한의 힘을 가하여 팔을 바깥쪽으로 회전시킵니다. 수동 외부 회전을 통해 팔을 안내하는 것처럼 작업합니다. 팔뚝이 코로나 평면에 가까워 질 때까지 계속하십시오 (즉, 90 °의 외부 회전).
• 환자가 통증이나 근육 경련을 경험하면 잠시 멈추고 팔을 움직이지 않도록 하여 환자가 긴장을 풀고 근육 경련이 해결될 수 있도록 집중할 수 있도록 합니다.
• 감소는 일반적으로 외부 회전의 70-110°에서 발생하며 최대 5분 또는 10분이 소요될 수 있습니다. 감소는 종종 미묘하며 식별하기 어려울 수 있습니다(더 강력한 감소 방법에서 발생하는 인지할 수 있는 "딸깍"이 없을 수 있음).그래도 감소가 이루어지지 않으면 팔의 외부 회전과 부드러운 견인력을 유지하고 겨드랑이에서 엄지 손가락을 사용하여 상완골을 위쪽으로 밀어 넣으면서 팔을 머리 위 위치로 천천히 납치합니다. (이것은 Milch 방법 (1)의 변형으로, 그 단계는 부드러운 완전 외전, 약간의 축 견인 및 외부 회전이며, 필요한 경우 엄지 또는 손가락을 통해 상완골두에 직접 상향 압력을 가합니다.)
• 이 시점에서 감소가 이루어지지 않으면 팔의 위치를 유지하고 팔꿈치에 느리고 부드러운 견인을 가하십시오(신경 혈관 손상이 의심되는 경우 견인을 적용하지 마십시오).
• 암을 축소 이전 위치(adducted, non-rotated)로 복원합니다. 지금까지 감소가 발생하지 않은 경우 암이 내부적으로 다시 회전할 때 발생하는 경우가 있습니다.

전방 Shoulde를 줄이는 방법...

 

https://www.msdmanuals.com/professional/multimedia/video/how-to-reduce-anterior-shoulder-dislocations-hennepin-technique

헤네핀 기법의 사후 관리

• 성공적인 축소는 정상적인 둥근 어깨 윤곽의 회복, 통증 감소, 가슴을 가로질러 손을 뻗어 손바닥을 반대쪽 어깨에 올려놓는 환자의 새로운 능력에 의해 예비적으로 확인됩니다.
• 슬링과 스와스 또는 어깨 이모빌라이저로 어깨를 고정하십시오.
• 관절은 성공적인 축소 후 자발적으로 탈구될 수 있으므로 관절을 고정하는 것을 미루지 마십시오.
• 시술 후 신경 혈관 검사를 실시하십시오. 신경 혈관 결손이 있으면 즉각적인 정형외과 평가가 필요합니다.
• 시술 후 엑스레이를 통해 적절한 축소를 확인하고 공존하는 골절을 확인합니다.
• 정형외과적 후속 조치를 취합니다.

Hennepin 기법에 대한 경고 및 일반적인 오류

• 절차를 진행하기 전에 근육 경련이 해결될 수 있는 충분한 시간을 허용하십시오. 너무 빠른 감소는 이 기술의 일반적인 실패 원인입니다.
• 소아의 명백한 어깨 탈구는 종종 성장판과 관련된 골절이며, 관절이 파괴되기 전에 골절되는 경향이 있습니다.

헤네핀 기법을 위한 팁과 요령

• 축소 후 48시간 이내에 통증이 증가하여 재발하는 환자의 경우 혈막증이 발생할 수 있습니다(어깨가 다시 탈구되지 않는 한). 다른 외상이 없고 어깨가 탈구되지 않고 통증이 증가하는 경우 관절 공간에서 혈액을 흡인합니다(어깨 관절천자 방법 참조). 가능한 경우 초음파 유도를 사용하십시오.

참조

1. 1. Johnson G, Hulse W, McGowan A: 사고 및 응급실에서 전방 어깨 탈구 감소를 위한 Milch 기술. Arch Emerg Med 9(1):40-43, 1992년.