Davos 기법을 사용하여 전방 어깨 탈구를 줄이는 방법

Davos (Boss-Holzach-Matter) 기법은 자기 관리 견인-반견인을 사용합니다. 환자는 시술의 강도를 조절하여 진통제를 사용하지 않고도 통증, 불안 및 근육 경련을 최소화합니다. 일단 교육을 받으면 환자는 종종 의학적 도움 없이 다보스 기법을 사용할 수 있습니다.

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다보스 기법의 징후

• 침착하고 협조적인 환자에서 어깨의 전방 탈구

진단이 내려진 후 곧(예: 30분 이내) 감소를 시도해야 합니다.

관련 신경혈관 결손 또는 피부 텐트팅(전위된 뼈 골절 또는 드물게 피부 침투 또는 파괴 가능성이 있는 골절-탈구로 인한)이 있는 경우 Davos 기술 이외의 기술을 사용하여 즉시 축소를 시도해야 합니다. 정형외과 의사를 이용할 수 없는 경우 최소한의 힘을 사용하여 폐쇄 축소를 시도할 수 있습니다. 축소에 실패하면 수술실에서 전신 마취 하에 수행해야 할 수도 있습니다.

개방성 탈구는 수술이 필요하지만, 정형외과 의사가 없고 신경혈관 결손이 있는 경우 폐쇄형 축소 기법과 고정을 임시 치료로 수행해야 합니다.

다보스 기법에 대한 금기 사항

단순 폐쇄 감소에 대한 금기 사항:

• > 1cm 변위를 동반한 대결절 골 절
• 유의한 Hill-Sachs 기형(≥ 글레노이드 림에 대한 충격으로 인한 20% 상완골 머리 기형)
• 외과적 경부 골절(대결절 및 소결절 아래)
• 뼈 조각이 20% 이상이고 상완골 불안정성을 동반하는 Bankart 골절(전하골 골절)
• 2개 이상의 부분의 근위 상완골 골절

이러한 심각한 관련 골절은 시술 자체가 변위와 부상의 심각성을 증가시킬 위험이 있기 때문에 정형외과적 평가 및 관리가 필요합니다.

축소 전에 정형외과 의사와 상담해야 하는 다른 이유는 다음과 같습니다

• 관절이 노출되어 있습니다(즉, 개방 전위).
• 환자는 physeal(성장판) 골절이 자주 나타나는 어린이입니다. 그러나 신경혈관 결손이 있는 경우 정형외과 의사가 없는 경우 즉시 축소를 수행해야 합니다.
• 탈구는 7일에서 10일 이상 된 것으로, 특히 고령 환자에서 감소 기간 동안 겨드랑이 동맥이 손상될 위험이 증가하기 때문입니다

다보스 기법의 복잡성

• 관련 골절의 변위 증가

다보스 기법을 위한 장비

• 탄력 붕대
• 어깨 이모빌라이저 또는 슬링 및 swabed
• 관절 내 마취제*: 20% 리도카인 1mL, 20mL 주사기, 2인치 20게이지 바늘, 소독액(예: 클로르헥시딘, 포비돈 요오드), 거즈 패드

* 환자들은 보통 진통제 없이 다보스 기법을 한다. 그러나 진통제 없이 감소 시도는 한 번만 수행할 수 있습니다.

다보스 기법에 대한 추가 고려 사항

• 침착하고 긴장을 풀 수 있는 환자는 다보스 기법을 할 수 있을 가능성이 높습니다.
• 절차적 진정 및 진통제(PSA)는 다보스 기법과 함께 사용해서는 안 됩니다.

다보스 기법에 대한 관련 해부학

• 대부분의 전방 탈구에서, 상완골두(humeral head)는 글레노이드 포사(glenoid fossa)의 전방 입술(anterior lip)의 바깥쪽과 안쪽에 갇혀 있습니다. 축소 기술은 상완골두를 입술에서 멀어지게 한 다음 상완골두를 포사로 되돌려 놓아야 합니다.
• 겨드랑이 신경의 결손은 전방 어깨 탈구를 동반하는 가장 빈번한 신경 결손입니다. 이러한 증상은 수개월 내에 해결되는 경우가 많으며, 때로는 어깨 축소 수술 직후에 해결되기도 합니다.
• 겨드랑이 동맥 손상은 어깨 전방 탈구와 함께 드물며 동시 상완신경총 손상 가능성을 시사합니다(상완신경총이 동맥을 둘러싸고 있기 때문에).

어깨의 신경, 동맥, 인대

3D 모델

 

다보스 기법을 위한 포지셔닝

• 환자를 동측 엉덩이와 무릎을 구부리고 발을 침대에 평평하게 놓고 들것에 누운 자세를 취합니다.

다보스 기법에 대한 단계별 설명

신경혈관 검사

영향을 받은 팔에 대한 시술 전 신경혈관 검사를 수행하고 각 축소 시도 후에 검사를 반복합니다. 일반적으로 운동 기능을 검사하는 것이 감각을 검사하는 것보다 더 신뢰할 수 있는데, 그 이유 중 하나는 피부 신경 영역이 겹칠 수 있기 때문입니다. 다음 사항을 평가합니다.

• 원위 맥박, 모세관 보충, 차가운 말단(겨드랑이 동맥)
• 상완 측면(겨드랑이 신경), 내측 및 하부 돌출부(정중 및 척골 신경), 제1 웹 공간(요골 신경)의 등쪽의 가벼운 촉각 감각
• 저항에 대한 어깨 외전, 수축을 위해 삼각근 (겨드랑이 신경)을 느끼면서 : 그러나이 검사가 환자의 통증을 악화시키는 경우에는 어깨가 축소 된 후까지 생략합니다.
• 엄지-검지 손가락 부착("OK" 제스처) 및 저항에 대한 손가락 굴곡(정중 신경)
• 저항력에 대한 손가락 외전 (척골 신경)
• 저항에 대한 손목 및 손가락 확장(요골 신경)

관절 내 진통

협조적인 환자가 원할 경우, 진통제 없이 다보스 축소법을 시도해 보십시오. 그러나 이러한 시도는 한 번만 수행해야 합니다. 관절 내 진통제를 제공하려면:

• 바늘 삽입 부위는 견봉 돌기의 측면 가장자리보다 약 2cm 열등합니다(상완골두의 부재로 인해 생성된 함몰부로).
• 소독액으로 해당 부위를 면봉으로 닦고 소독액을 최소 1분 동안 건조시킵니다.
• 선택 사항: 국소 마취제(≤ 1mL)의 피부 팽진을 해당 부위에 놓습니다.
• 관절 내 바늘을 피부에 수직으로 삽입하고 주사기 플런저에 배압을 가하여 바늘을 내측으로 약간 아래쪽으로 2cm 정도 전진시킵니다.
• 관절에서 혈액이 흡인되면 바늘 허브를 움직이지 않게 유지하고 빈 주사기로 전환하여 모든 혈액을 흡인하고 마취 주사기를 다시 부착합니다.
• 10 내지 20 mL의 마취액(예를 들어, 1% 리도카인)을 주입한다.
• 계속하기 전에 진통이 발생할 때까지 기다립니다(최대 15-20분).

어깨를 줄이십시오 - Davos 방법

• 환자를 평평한 들것에 앉힌 자세로 오게 하고 영향을 받는 쪽의 엉덩이와 무릎을 최대한 구부립니다.
• 환자의 팔꿈치를 허벅지 양쪽에 놓고 손바닥이 서로 마주 보도록 탄성 붕대를 사용하여 손목을 함께 단단히 감쌉니다(경골 결절 앞쪽).
• 들것에 앉아서 구부린 다리의 발 위에 앉습니다.
• 환자에게 긴장을 풀고 척추를 곧게 펴고 점차 뒤로 기울인 다음 머리를 펴고 어깨를 으쓱하고 이완된 팔을 곧게 펴도록 지시합니다. 뒤로 젖히면 어깨에 견인력이 가해지고, 경골 주위로 묶인 환자의 손목에 의해 상쇄가 이루어집니다.
• 환자는 이완과 견딜 수 있는 통증 수준을 유지하기 위해 견인의 양을 조정합니다.
• 성공적인 축소의 징후에는 팔이 길어지고, 눈에 띄는 "쿵쿵", 짧은 삼각근 근막이 포함될 수 있습니다.

다보스 기법을 위한 사후 관리

• 성공적인 축소는 정상적인 둥근 어깨 윤곽의 회복, 통증 감소, 가슴을 가로질러 손을 뻗어 손바닥을 반대쪽 어깨에 올려놓는 환자의 새로운 능력에 의해 예비적으로 확인됩니다.
• 슬링과 스와스 또는 어깨 이모빌라이저로 어깨를 고정하십시오.
• 관절은 성공적인 축소 후 자발적으로 탈구될 수 있으므로 관절을 고정하는 것을 미루지 마십시오.
• 시술 후 신경 혈관 검사를 실시하십시오. 신경 혈관 결손이 있으면 즉각적인 정형외과 평가가 필요합니다.
• 시술 후 엑스레이를 통해 적절한 축소를 확인하고 공존하는 골절을 확인합니다.
• 정형외과적 후속 조치를 취합니다.

다보스 기법에 대한 경고 및 일반적인 오류

• 환자에게 시술을 포기하기 전에 근육 경련이 해결될 때까지 충분한 시간을 허용하도록 지시하십시오.
• 소아의 명백한 어깨 탈구는 종종 성장판과 관련된 골절이며, 관절이 파괴되기 전에 골절되는 경향이 있습니다.

다보스 기법을 위한 팁과 요령

• 척추를 곧게 펴고 어깨를 편안하게 유지하는 것이 이 동작의 성공의 열쇠입니다.
• 감소 후 48시간 이내에 통증이 증가하여 재발하는 환자의 경우 혈막증이 발생할 가능성이 있습니다(어깨가 다시 탈구되지 않는 한). 관절 공간에서 혈액을 흡인합니다(어깨 천자 방법 참조).