견갑골 조작을 사용하여 전방 어깨 탈구를 줄이는 방법

견갑골 조작은 상완골두가 아닌 글레노이드 포사(glenoid fossa)의 위치를 변경합니다. 다른 많은 방법보다 힘이 덜 필요하고 때로는 진통제 없이 수행할 수 있으며 전방 어깨 탈구 감소를 위한 인기 있는 첫 번째 선택입니다.

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견갑골 조작술은 부드럽고 하기 쉬우며 합병증이 없기 때문에 선호되는 기술입니다.

견갑골 조작에 대한 적응증

• 어깨의 전방 탈구

진단이 내려진 후 곧(예: 30분 이내) 감소를 시도해야 합니다.

관련 신경혈관 결손 또는 피부 텐트(변위된 뼈 골절 또는 드물게 피부 침투 또는 파괴 가능성이 있는 골절 탈구로 인한)가 있는 경우 즉시 축소를 시도해야 합니다. 정형외과 의사를 이용할 수 없는 경우 최소한의 힘을 사용하여 폐쇄 축소를 시도할 수 있습니다. 축소에 실패하면 수술실에서 전신 마취 하에 수행해야 할 수도 있습니다.

개방성 탈구는 수술이 필요하지만, 정형외과 의사가 없고 신경혈관 결손이 있는 경우 폐쇄형 축소 기법과 고정을 임시 치료로 수행해야 합니다.

견갑골 조작에 대한 금기 사항

단순 폐쇄 감소에 대한 금기 사항:

• > 1cm 변위를 동반한 대결절 골절
• 유의한 Hill-Sachs 기형(≥ 글레노이드 림에 대한 충격으로 인한 20% 상완골 머리 기형)
• 외과적 경부 골절(대결절 및 소결절 아래)
• 뼈 조각이 20% 이상이고 상완골 불안정성을 동반하는 Bankart 골절(전하골 골절)
• 2개 이상의 부분의 근위 상완골 골절

이러한 심각한 관련 골절은 시술 자체가 변위와 부상의 심각성을 증가시킬 위험이 있기 때문에 정형외과적 평가 및 관리가 필요합니다.

축소 전에 정형외과 의사와 상담해야 하는 다른 이유는 다음과 같습니다

• 관절이 노출되어 있습니다(즉, 개방 전위).
• 환자는 physeal(성장판) 골절이 자주 나타나는 어린이입니다. 그러나 신경혈관 결손이 있는 경우 정형외과 의사를 이용할 수 없는 경우 즉시 축소를 수행해야 합니다.
• 탈구는 7일에서 10일 이상 된 것으로, 특히 고령 환자에서 감소 기간 동안 겨드랑이 동맥이 손상될 위험이 증가하기 때문입니다

견갑골 조작의 합병증

견갑골 조작 기법에서는 합병증이 드물게 발생합니다.

견갑골 조작을 위한 장비

• 관절 내 마취제*: 20% 리도카인 1mL, 20mL 주사기, 2인치 20게이지 바늘, 소독액(예: 클로르헥시딘, 포비돈 요오드), 거즈 패드
• 어깨 이모빌라이저 또는 슬링 및 swabed

* 환자는 진통제를 제공합니다. 그러나 환자가 원할 경우 진통제 없이 1회 축소 시도를 할 수 있습니다.

견갑골 조작에 대한 추가 고려 사항

• 축소 시도는 환자가 침착하고 근육을 이완할 수 있는 경우 성공할 가능성이 더 높습니다. 진통제와 진정제는 환자의 긴장을 푸는 데 도움이 되며, 즐거운 대화와 같은 외부의 방해 요소도 도움이 될 수 있습니다.
• 절차적 진정 및 진통제(PSA)는 상당한 통증, 불안 및 근육 경련이 절차를 방해하는 경우 종종 필요합니다.
• 국소 마취(예를 들어, 초음파-유도 간척신경 차단술)를 사용할 수 있으나, 환원 후 신경학적 검사를 제한하는 단점이 있다.

견갑골 조작을 위한 관련 해부학

• 대부분의 전방 탈구에서, 상완골두(humeral head)는 글레노이드 포사(glenoid fossa)의 전방 입술(anterior lip)의 바깥쪽과 안쪽에 갇혀 있습니다. 축소 기술은 상완골두를 입술에서 멀어지게 한 다음 상완골두를 포사로 되돌려 놓아야 합니다.
• 겨드랑이 신경의 결손은 전방 어깨 탈구를 동반하는 가장 빈번한 신경 결손입니다. 이러한 증상은 수개월 내에 해결되는 경우가 많으며, 때로는 어깨 축소 수술 직후에 해결되기도 합니다.
• 겨드랑이 동맥 손상은 어깨 전방 탈구와 함께 드물며 동시 상완신경총 손상 가능성을 시사합니다(상완신경총이 동맥을 둘러싸고 있기 때문에).

어깨의 신경, 동맥, 인대

3D 모델

 

견갑골 조작을 위한 포지셔닝

• 환자를 똑바로 앉히거나(가장 쉽게) 엎드린 자세를 취합니다. 똑바로 앉는 경우 들것의 머리를 90° 올리고 환자를 들것에 옆으로 앉히고 영향을 받지 않는 쪽이 들것의 똑바로 선 부분에 기대게 합니다.

견갑골 조작에 대한 단계별 설명

신경혈관 검사

영향을 받은 팔에 대한 시술 전 신경혈관 검사를 수행하고 각 축소 시도 후에 검사를 반복합니다. 일반적으로 운동 기능을 검사하는 것이 감각을 검사하는 것보다 더 신뢰할 수 있는데, 그 이유 중 하나는 피부 신경 영역이 겹칠 수 있기 때문입니다. 다음 사항을 평가합니다.

• 원위 맥박, 모세관 보충, 차가운 말단(겨드랑이 동맥)
• 상완 측면(겨드랑이 신경), 내측 및 하부 돌출부(정중 및 척골 신경), 제1 웹 공간(요골 신경)의 등쪽의 가벼운 촉각 감각
• 저항에 대한 어깨 외전, 수축을 위해 삼각근 (겨드랑이 신경)을 느끼면서 : 그러나이 검사가 환자의 통증을 악화시키는 경우에는 어깨가 축소 된 후까지 생략합니다.
• 엄지-검지 손가락 부착("OK" 제스처) 및 저항에 대한 손가락 굴곡(정중 신경)
• 저항력에 대한 손가락 외전 (척골 신경)
• 저항에 대한 손목 및 손가락 확장(요골 신경)

관절 내 진통

협조적인 환자가 진통제 없이 축소를 시도하기로 선택한 경우, 그러한 시도는 한 번만 이루어져야 합니다. 관절 내 진통제를 제공하려면:

• 바늘 삽입 부위는 견봉 돌기의 측면 가장자리보다 약 2cm 열등합니다(상완골두의 부재로 인해 생성된 함몰부로).
• 소독액으로 해당 부위를 면봉으로 닦고 소독액을 최소 1분 동안 건조시킵니다.
• 선택 사항: 국소 마취제(≤ 1mL)의 피부 팽진을 해당 부위에 놓습니다.
• 관절 내 바늘을 피부에 수직으로 삽입하고 주사기 플런저에 배압을 가하여 바늘을 내측으로 약간 아래쪽으로 2cm 정도 전진시킵니다.
• 관절에서 혈액이 흡인되면 바늘 허브를 움직이지 않게 유지하고 빈 주사기로 전환하여 모든 혈액을 흡인하고 마취 주사기를 다시 부착합니다.
• 10 내지 20 mL의 마취액(예를 들어, 1% 리도카인)을 주입한다.
• 계속하기 전에 진통이 발생할 때까지 기다립니다(최대 15-20분).

어깨 축소 - 견갑골 조작

• 환자가 똑바로 앉은 경우, 보조자가 환자를 향하게 하고, 한 손으로 90°의 구부린 상태를 유지하면서 영향을 받은 팔을 부드럽게 견인하고, 보조자의 다른 팔(손을 뻗어 영향을 받는 쪽의 쇄골에 올려놓음)을 사용하여 반격력을 제공합니다.
• 환자가 엎드린 경우, 영향을 받은 팔이 들것의 측면에 매달려 있습니다. 부드러운 하향 견인은 보조자가 수동으로 적용하거나 무게를 부착하여 적용할 수 있습니다.
• 환자의 위치에 관계없이, 영향을 받는 팔을 약간 외회전시키면 감소를 촉진할 수 있습니다.
• 견갑골 조작: 환자의 위치에 관계없이 한 손의 손가락을 사용하여 견갑골의 위쪽(기저부)을 안정시키고 두 엄지손가락을 사용하여 견갑골의 아래쪽 끝에 내측과 등쪽 힘을 부드럽고 점차적으로 가합니다. 팁을 척추 쪽으로 밀면서 등쪽으로 약간 옮겨 놓으십시오. 감소는 일반적으로 몇 분 이내에 발생하며 미묘하거나 눈에 띄지 않을 수도 있습니다.

선택 사항: "둘 다 최고의" 기술

BOB(best-of-both) 기법은 견갑골 조작과 외부 회전 기법을 결합한 것입니다.

• 들것의 머리를 90° 올리고 환자를 들것에 옆으로 앉히고 영향을 받지 않는 쪽이 들것의 머리에 기대게 합니다.
• 아래쪽으로 견인하고 필요에 따라 팔을 내부 또는 외부로 부드럽게 회전합니다.
• 위에서 설명한 대로 조수가 견갑골을 조작하도록 합니다.

전방 Shoulde를 줄이는 방법...

 

비디오

견갑골 조작에 대한 사후 관리

• 성공적인 축소는 정상적인 둥근 어깨 윤곽의 회복, 통증 감소, 가슴을 가로질러 손을 뻗어 손바닥을 반대쪽 어깨에 올려놓는 환자의 새로운 능력에 의해 예비적으로 확인됩니다.
• 슬링과 스와스 또는 어깨 이모빌라이저로 어깨를 고정하십시오.
• 관절은 성공적인 축소 후 자발적으로 탈구될 수 있으므로 관절을 고정하는 것을 미루지 마십시오.
• 시술 후 신경 혈관 검사를 실시하십시오. 신경 혈관 결손이 있으면 즉각적인 정형외과 평가가 필요합니다.
• 시술 후 엑스레이를 통해 적절한 축소를 확인하고 공존하는 골절을 확인합니다.
• 정형외과적 후속 조치를 취합니다.

견갑골 조작에 대한 경고 및 일반적인 오류

• 소아의 명백한 어깨 탈구는 종종 성장판과 관련된 골절이며, 관절이 파괴되기 전에 골절되는 경향이 있습니다.

Tips and Tricks for Scapular Manipulation

• 견갑골의 측면 경계는 예상보다 더 측면에 위치합니다.
• 견갑골 조작 기법은 모호한 해부학적 표식을 가진 큰 환자에서 더 어려울 수 있습니다.
• 이 기술에 익숙하지 않은 작업자는 견갑골 랜드마크를 쉽게 식별할 수 있기 때문에 엎드린 환자 위치를 선호할 수 있습니다.
• 감소 후 48시간 이내에 통증이 증가하여 재발하는 환자의 경우 혈막증이 발생할 가능성이 있습니다(어깨가 다시 탈구되지 않는 한). 관절 공간에서 혈액을 흡인합니다(어깨 관절천자 방법 참조).

참조

1. 1.Sagarin, MJ : 전방 어깨 탈구의 빠른 감소를위한 둘 다 (BOB) 기동의 최고. J Emerg Med 29(3):313-316, 2005년.